חברת הביטוח 'הפניקס' עומדת במרכז סערה ציבורית בעקבות דחיית תביעת ביטוח סיעודי של ניצולת שואה בת 86, תושבת ראשון לציון, הסובלת ממצב בריאותי חמור ומסובך. על פי התביעה שהוגשה לבית משפט השלום בהרצליה, החברה דחתה את התביעה על אף שמומחה מטעם החברה קבע כי היא זכאית לקבלת תגמולים.
על פי המידע שהובא בתביעה, הקשישה מבוטחת בביטוח סיעודי פרטי של 'הפניקס' מאז שנת 1998. בהתאם לתנאי הפוליסה, היא אמורה לקבל תגמולים חודשיים בסך של כ-8,500 שקלים אם היא מתקשה באופן משמעותי לבצע ארבע מתוך שש הפעולות היומיומיות המוגדרות כפעולות חיוניות. למרות זאת, ובניגוד להמלצת המומחה האובייקטיבי מטעם החברה, דחתה 'הפניקס' את התביעה בטענה שהמבוטחת נזקקת לסיוע רק בשלוש פעולות בלבד.
הטענות כלפי החברה מחריפות לאור מצבה הרפואי החמור של התובעת, שהחמיר בעקבות אירוע מוחי קשה שעברה בשנת 2021. כיום, היא סובלת מדמנציה, מחלות לב, דלקת מפרקים, נפילות חוזרות ונשנות, חוסר יציבות המצריך השגחה צמודה, ואי-שליטה מוחלטת על סוגרים. עורכי דינה, רפאל אלמוג ויואב גפני, טוענים כי התנהלות 'הפניקס' מהווה התעללות בחסרי ישע, וכי מדובר בתרשלות חמורה בבדיקת התביעה ובניסיון מכוון לחמוק מתשלום.
בכתב התביעה, דרשו עורכי הדין תגמולים רטרואקטיביים עבור שלוש שנים בסך של כחצי מיליון שקלים, בנוסף להשבת דמי הביטוח ששולמו על ידה, וריבית עונשית בגין חוסר תום לב קיצוני. לטענתם, 'הפניקס' פעלה בצורה חלקית, מגמתית ובלתי מקצועית, תוך התעלמות מהמומחיות הרפואית שניתנה בעניינה של המבוטחת.
מנגד, חברת 'הפניקס' הגיבה כי פעלה בהתאם להערכה קובעת של רופא מומחה לגריאטריה, וכי היא תציג את מלוא טענותיה בבית המשפט. החברה הבהירה שהיא מחויבת לפעול על פי החוק והפרקטיקה המקובלת, אך עם זאת, התגובה לא מנעה את הביקורת הציבורית החריפה שמופנית כלפיה.
המקרה מעורר דיון ציבורי רחב יותר על התנהלות חברות הביטוח כלפי אוכלוסיות רגישות, ובפרט ניצולי שואה. מדובר בשאלה של צדק חברתי ורגישות אנושית, כאשר רבים תוהים אם חברות הביטוח עומדות באחריותן המוסרית והחוקית כלפי מבוטחיהן, במיוחד כאשר מדובר באנשים מבוגרים במצבים רפואיים קשים.
הפרשה מדגישה את הצורך ברגולציה ופיקוח מוגברים על חברות הביטוח כדי להבטיח יחס הוגן כלפי מבוטחים, ובפרט כלפי אוכלוסיות מוחלשות. המקרה של ניצולת השואה מעלה שאלות כבדות משקל על האיזון בין שיקולי רווח כלכלי לבין חובת הזהירות והדאגה לבריאותם ורווחתם של המבוטחים.
בהינתן המציאות שבה קשישים רבים מוצאים עצמם זקוקים לסיוע סיעודי, המקרה הזה עשוי להוות תקדים חשוב במאבק על זכויות מטופלים ועל החובה של חברות הביטוח להעניק את השירותים המובטחים במסגרת הפוליסות שלהן. הסוגיה תלך ותתרחב ככל שהדיון בבית המשפט יימשך, ונראה כי ההכרעה בה עשויה לשנות את פני הענף כולו.
